Как развивается контрактура
Фасция — это слой ткани, помогающий фиксировать и стабилизировать кожу ладонной поверхности кисти. Без нее кожа была бы слишком подвижной, такой же, как на тыльной поверхности кисти. У пациентов с контрактурой Дюпюитрена эта ладонная фасция медленно утолщается, а затем сокращается и натягивается.
Заболевание начинается с формирования под кожей ладони плотных бугорков или узелков. Постепенно кожа начинает деформироваться, узелки трансформируются в плотные натянутые тяжи.
Контрактура Дюпюитрена. Пациент не может полностью разогнуть свой безымянный палец в связи с тем, что он стянут и фиксирован фиброзным тяжом.
По мере прогрессирования заболевания эти тяжи фиксируют пальцы в согнутом положении. Хотя эти тяжи и могут выглядеть как сухожилия, сухожилия при контрактуре Дюпюитрена остаются интактными.
Во многих случаях контрактура Дюпюитрена прогрессирует очень медленно и в течение многих лет остается выраженной настольно слабо, что не требует никакого лечения. В умеренно выраженных и тяжелых случаях она, однако, приводит к значительному ограничению движений пальцев, а потому требует лечения, направленного на коррекцию контрактуры и восстановление функции пальцев кисти. В наиболее тяжелых случаях вне зависимости от характера проводимого лечения полной коррекции обычно добиться уже не удается.
Причины болезни
Причины контрактуры Дюпюитрена до конца не изучены, большинство ученых приходят к выводу, что наиболее значимую роль здесь играет генетический фактор.
В литературе есть отдельные публикации с описанием случаев контрактуры Дюпюитрена, когда она развивалась или прогрессировала после травмы или открытого ранения (или операции) кисти, однако убедительных доказательств связи заболевания с травмами или операциями не получено. Также нет достаточных доказательств того, что заболевание может быть связано с избыточными нагрузками на кисть.
Факторы риска
Существует значительное число факторов риска, которые, как считается, могут способствовать развитию заболевания. Такими факторами являются:
- Пол. Заболевание чаще развивается у мужчин.
- Этническая принадлежность. Заболевание чаще регистрируется у представителей североевропейских (англичане, ирландцы, шотландцы, французы и датчане) и скандинавских (шведы, норвежцы и финны) народов.
- Наследственность. Нередко заболевание регистрируется у кровных родственников.
- Алкоголь. Обнаружена связь заболевания со злоупотреблением алкоголем.
- Некоторые фоновые заболевания. Контрактура Дюпюитрена несколько чаще обнаруживается у пациентов с сахарным диабетом и эпилептическими расстройствами.
- Возраст. Частота заболевания возрастает с возрастом.
Симптомы контрактуры Дюпюитрена
Контрактура Дюпюитрена обычно прогрессирует очень медленно, в течение нескольких лет. Симптомы и признаки этого заболевания включают:
Узелки. Под кожей ладони формируются небольшие плотные узелки. Обычно эти узелки спаяны с кожей. Иногда они могут быть болезненными, однако эта болезненность со временем обычно проходит. В некоторых случаях кожа в области этих узелков может сильно втягиваться.
Тяжи. Узелки могут утолщаться и сокращаться, формируя плотные и туго натянутые подкожные тяжи. Эти тяжи фиксируют пальцы в согнутом положении, препятствуя их нормальному разгибанию.
При контрактуре Дюпюитрена узелки под кожей утолщаются, формируя тяжи, фиксирующие пальцы в согнутом положении.
Контрактуры. По мере формирования под кожей тяжей пальцы кисти фиксируются в согнутом положении и полное их разгибание становится невозможным. Чаще всего поражаются безымянный палец и мизинец, однако может поражаться любой или даже все пальцы кисти. Больше всего деформация бывает выражена на уровне пястно-фалангового сустава, однако другие суставы пальца также могут быть поражены.
При прогрессировании контрактуры возможность полного разгибания пальцев все более ограничивается. Со временем пациенту становится сложно брать что-либо кистью, засовывать кисть в карман и выполнять простейшие повседневные манипуляции кистью.
У некоторых пациентов похожие фиброзные тяжи могут формироваться на подошвенной поверхности стопы (болезнь Леддерхозе) или половом члене (болезнь Пейрони). Других локализаций подобных изменений не бывает.
Диагностика заболевания
В ходе обследования доктор поговорит с вами о состоянии вашего здоровья в целом и подробно расспросит об имеющейся у вас проблеме. Поскольку в основе контрактуры Дюпюитрена могут лежать наследственные причины, доктор спросит вас о том, было ли что-либо подобное у ваших ближайших родственников.
Затем доктор внимательно осмотрит ваши пальцы и кисть. В ходе этого осмотра доктор:
- Оценит локализацию узелков и тяжей на ладони.
- Оценит объем движений пальцев.
- Оценит чувствительность кисти.
- В некоторых случаях сфотографирует вашу кисть для истории болезни.
В ходе обследования доктор оценит выраженность контрактуры пальцев и локализацию подкожных фиброзных тяжей и узелков.
Выполненные измерения служат отправной точкой для оценки состояния кисти в процессе лечения и прогрессирования заболевания со временем.
Лечение контрактуры Дюпюитрена
На сегодняшний день не существует радикального способа избавиться от заболевания, однако оно не представляет никакой угрозы для жизни пациента.
Характер течения заболевания у разных пациентов варьирует, однако обычно оно прогрессирует очень медленно и даже по прошествии многих лет может не доставлять пациенту значительных проблем. У некоторых пациентов заболевание на самом деле никогда не прогрессирует дальше узелков на ладонной поверхности кисти.
Если заболевание все же прогрессирует, сначала доктор может порекомендовать вам консервативное лечение, призванное замедлить прогрессирование заболевания.
Консервативное лечение
Инъекции кортикостероидов. Кортикостероиды — это мощные противовоспалительные препараты, которые можно вводить непосредственно в болезненный фиброзный узелок. В некоторых случаях это позволит замедлить прогрессирование контрактуры. Эффективность кортикостероидов варьирует у разных пациентов.
Шинирование. Неизвестно, позволяет ли это предотвратить прогрессирование болезни. Форсированное устранение контрактуры вряд ли может быть эффективно и даже может привести к травме пальца и кисти.
Шинирование возможно после хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена, однако неизвестно, насколько эффективно оно снижает риск рецидива контрактуры Дюпюитрена или рубцовой контрактуры после заживления операционной раны.
Хирургическое лечение
Если контрактура приводит к нарушению функции кисти, доктор может порекомендовать хирургическое лечение. Целью операции является уменьшение выраженности контрактуры и улучшение подвижности заинтересованных пальцев кисти.
Радикального средства избавиться от болезни нет, и операция позволяет лишь «перевести назад часы» за счет устранения контрактуры пальцев путем пересечения или удаления фиброзных тяжей. К сожалению, в будущем эти тяжи могут сформироваться вновь, однако достигнутая функция кисти все равно может оставаться достаточной.
Наиболее часто при контрактуре Дюпюитрена выполняются:
Фасциотомия
Субтотальная ладонная фасциэктомия
Доктор обсудит с вами, какая операция подходит вам лучше всего.
Фасциотомия. При такой операции доктор выполняет разрез на ладонной поверхности кисти и рассекает утолщенные фиброзные тяжи. Сами по себе эти тяжи не удаляются, а их рассечение позволяет уменьшить выраженность контрактуры и улучшить подвижность заинтересованного пальца.
Фасциотомия выполняется под местной анестезией, когда обезболивается только кисть. После операции вы будете носить шину.
Субтотальная ладонная фасциэктомия. При такой операции доктор удаляет максимальный объем измененных тканей. При этом используются различные варианты хирургических доступов, однако чаще применяются зигзагообразные разрезы по естественным складкам ладони.
Для создания условий для заживления раны выполняется кожная пластика. После операции возможно шинирование кисти.
Субтотальная фасциэктомия — это более обширное и травматичное вмешательство, характеризующееся более длительными сроками заживления, требующее более тщательного ухода за операционной раной, физиотерапии и б?льших усилий со стороны пациента.
Результаты операции
У большинства пациентов операция позволяет значительно улучшить движения пальцев. Однако поскольку «излечить» пациента таким образом невозможно, примерно в 20% случаев контрактура рецидивирует. Некоторым пациентам в таких случаях бывает необходимо дополнительное вмешательство.
Возможные осложнения
Как любая другая операция, операция по поводу контрактуры Дюпюитрена сопряжена с определенными рисками. Вероятность осложнений возрастает при следующих условиях:
- Тяжесть контрактуры
- Число контрактур, устраняемых во время одной операции
- Наличие сопутствующих заболеваний
Доктор обсудит с вами все возможные риски и примет все необходимые меры, чтобы их избежать. Возможные риски и осложнения хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена включают:
- Боль
- Рубцовые деформации
- Травма нервов и/или кровеносных сосудов
- Раневая инфекция
- Ограничение движений пальцев
- Нарушение чувствительности — временное нарушение чувствительности, связанное с перерастяжением нервов, которые длительно находились в сокращенном состоянии
- Некрозы кожи, вплоть до потери пальца (редко)
Послежние тенденции в лечении контрактуры Дюпюитрена
Описанные ниже недавно предложенные методы лечения контрактуры Дюпюитрена направлены на уменьшение выраженности контрактуры пальцев и улучшение их движений.
Введение ферментов
Не так давно было одобрено местное инъекционное введение ферментов для лечения контрактуры Дюпюитрена. При этом используется фермент коллагеназа, который вводится в амбулаторных условиях доктором, прошедшим специальное обучение этой методике.
Сначала доктор вводит фермент непосредственно в фиброзные тяжи на ладони. В течение следующих 24-72 часов фермент размягчает/растворяет тяжи.
Следующий этап выполняется под местной анестезией. Доктор вручную устраняет контрактуру пальцев, растягивая или разрывая тяжи. Обычно это позволяет уменьшить контрактуру и улучшить подвижность пальцев.
Введение ферментов обычно менее болезненно для пациента, чем хирургическое лечение. Изредка возможны аллергические реакции на препарат и разрыв сухожилий сгибателей. Другие осложнения аналогичны таковым при хирургическом лечении.
Ранние результаты такой инъекционной терапии выглядят весьма многообещающими, однако отдаленные результаты и частота рецидивов контрактуры пока неизвестны.
Игольная апоневротомия
Это относительно новая минимально инвазивная методика, которая может выполняться амбулаторно.
Во время операции сначала выполняется местная анестезия кисти. Затем через проколы кожи подкожные тяжи пересекаются острием инъекционной иглы. Измененные ткани при этой не удаляются, а вместо этого удлиняются.
Осложнения игольной апоневротомии аналогичны таковым любой другой операции по поводу контрактуры Дюпюитрена: рецидив, травма кровеносных сосудов и нервов, боль, ограничение подвижности пальцев.
Ранние результаты игольной апоневротомии аналогичны таковым после хирургического лечения или введения ферментов, однако отдаленные результаты пока не изучены.
Реабилитация после операции
Тяжелые проблемы после хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена встречаются редко, однако вы должны быть готовы к тому, что после операции будете испытывать в той или иной мере выраженные боль, отек и ограничение движений пальцев. Целью операции является восстановление разгибания пальцев, однако иногда после операции пациенты утрачивают способность нормально их сгибать в связи с уже сформировавшейся контрактурой суставов. Удержание кисти выше уровня сердца и аккуратные движения пальцев помогут максимально быстро уменьшить отек и восстановить подвижность.
Физиотерапия также способствует восстановлению силы и функции пальцев и кисти, уменьшению отека и заживлению раны. Нередко на период реабилитации физиотерапевты используют специальные шины для пальцев.
После операции для сохранения достигнутого результата вам может быть рекомендовано ношение специальной шины.
Стоимость услуг
| Название | Стоимость |
|---|---|
|
Первичная консультация врача травматолога-ортопеда
|
2 400 рублей |
|
Повторная консультация врача травматолога — ортопеда
|
бесплатно |
|
Операция при болезни Дюпюитрена
|
от 29 500 рублей до 49 500 рублей |
|
PRP-терапия, плазмолифтинг при заболевания и травмах коленного сустава
|
4 000 рублей (одна инъекция) |
|
Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (без стоимости препарата Дьюралан)
|
1 000 рублей |
|
Прием врача травматолога — ортопеда после операции
|
бесплатно |
